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交通事故索赔申请书5篇600字

周国2分享

受害者遭遇交通事故该如何向肇事者索赔?下面是小编为大家精心整理的索赔申请书范文,欢迎大家参阅,希望大家喜欢。

交通事故索赔申请书1

事故时间: 年 月 日 时 分 登记时间: 年 月 日 事故地点:

当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当 事 人

签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。

甲方签名: ;乙方签名: ;丙方签名: 。

索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;

□其它:

注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。

(当事人是指事故车辆驾驶人。);

2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章: 前台复核盖章: 快处中心盖章:

交通事故索赔申请书2

原告:李某,男, 年 月 日出生,汉族, 省 县人,现住,身份证号: 电话:

被告一:王某, 男, 年 月 日出生,汉族, 省县人,现住 ,身份证号: ,电话:

被告二:某公司,住所地:

法定代表人:,联系电话:

被告三:某保险公司,住所地:

负责人:,联系电话:

诉讼请求事项:

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__ 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由:

__x1年7月27日3时30分许,被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时,未确保安全,碰撞行人李某,致李某受伤的交通事故。该事故经 县公安交通警察大队出具 字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定:被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险,保单号分别为 。(见证据6)

事故发生后,被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下,用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天,被告王某已支付全部医疗费。经诊断,本次交通事故造成原告 骨折,医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

原告李某于__x1年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定,确认“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期复查,并服用药物治疗,后续治疗费__x0元,自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述,此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此,为维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人:

年 月 日

交通事故索赔申请书3

保险合同编号:

申请日期: 年 月 日

营管处代码:代理人联系电话:

代理人姓名/编号:申请人联系电话:

申请类别(可多选): □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类

申请理赔险种(所有保单):

事故者姓名:身份证/护照号码:

事故原因:

意外适用

意外发生的日期及时间:

意外发生的地点及经过:

受伤部位及伤势:

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门? 口 是 口 否

若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述:

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有,请详述:

本次住院过程中有无转院?若有,请详述:

若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?

口 是 口 否

如是,请详述:

若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?

口 是 口 否

如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示:根据20__年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。

 交通事故索赔申请书4

原告:陈__x,女,汉族,19__年2月22日出生,__县人,住__县__镇____x。

被告:陈__,男,汉族,19__年5月24日出生,__区人,住__区____

被告:张__,男,汉族,19__年6月10日出生,__区人,住__区__x。

诉讼请求:

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元,其中,医疗费7730元,继续治疗费5035.5元,住院伙食补助费720元、营养费720元,护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由:

__x5年__月__日11时25分许,原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班,途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 x__轻型普通货车发生碰撞,导致交通事故。2x__年9月x__,城厢交警大队依法作出第x__号道路交通事故认定书,认定两被告负本事故同等责任,原告无责任。事故发生后,原告被送往莆田市第一医院治疗,共治疗24天,由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院,医生建议休息叁个月,并门诊继续治疗。之后,原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜,两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 23825.5元,其中医疗费7730元(16785-9050元),继续治疗费5035.5元(16785元÷3),住院伙食补助费720元(30元/ 天×24天),营养费720元(30元/天×24天),护理费4560元(114天×40),误工费4560元(114天×40),交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失,为此,依据《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,恳请依法判如所诉。

此 致

__x区人民法院

具状人:陈__x

二OOx年十二月十三日

交通事故索赔申请书5

一、交通事故索赔申请书

道路交通事故损害赔偿调解申请书

当事人 于 年 月 日 时在  地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项:

调解涉及交通事故的所有赔偿费用

申请人(代理人):

年 月 日

二、车祸后索赔程序怎么走

交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。

1、己方全责

并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片,后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到,对方又自认全责,第一选择是和肇事方私了,由对方现场掏修车钱然后一拍两散,以后抽个时间自己把车修好,这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故,反而利用事故赚了钱,这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后,要积极指认对方的违章行为,然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

3、责任对等或“肇事方”逃逸

对等责任是最好解决的一类事故,请交警同志过来开事故单,然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸,那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下,无法走单方事故,只能请交警同志过来勘验现场立案侦查,然后由保险公司代为追偿。


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